ALLUCE RIGIDO


L’alluce è costituito da due falangi collegate tra loro da un’articolazione interfalangea (IF) ; la prima falange dell’alluce si articola a sua volta con il I° metatarsale tramite l’articolazione metatarso-falangea (MF) che è l’articolazione responsabile del movimento di flessione ed estensione dell’alluce. Il termine “alluce rigido” indica l’artrosi dell’articolazione metatarso-falangea. L’artrosi è caratterizzata da una progressiva usura della cartilagine articolare che comporta un graduale irrigidimento dell’articolazione.

DEFINIZIONE

L’alluce è costituito da due falangi collegate tra loro da un’articolazione interfalangea (IF) ; la prima falange dell’alluce si articola a sua volta con il I° metatarsale tramite l’articolazione metatarso-falangea (MF) che è l’articolazione responsabile del movimento di flessione ed estensione dell’alluce. 
Il termine “alluce rigido” indica l’artrosi dell’articolazione metatarso-falangea.  L’artrosi è caratterizzata da una progressiva usura della cartilagine articolare che comporta un graduale irrigidimento dell’articolazione.
Come tutte le forme di artrosi si tratta di una patologia evolutiva che tende progressivamente a peggiorare con il passare del tempo.
Le cause sono nella maggior parte secondarie ad una anomalia della forma delle superfici articolari che vanno incontro ad una usura precoce , ma possono essere anche dovute a traumi , ad infezioni , ad esiti di interventi chirurgici,…

SINTOMATOLOGIA


La progressiva usura della cartilagine articolare comporta un graduale irrigidimento dell’articolazione fino ad un blocco pressochè completo ; inoltre comporta la formazione di becchi ossei (osteofiti) che deformano l’articolazione e ne aumentano il volume specie della parte dorsale.
Il paziente in genere lamenta dolore dovuto all’attrito dei capi articolari nel movimento residuo ed allo sfregamento degli osteofiti con la calzatura e la conseguente formazione di borsiti.
Il dolore e la rigidità aumentano progressivamente ostacolando la deambulazione specie nella fase di spinta del passo ; inoltre gli osteofiti si accrescono progressivamente specie sul dorso dell’articolazione ostacolando o rendendo difficoltosa la calzata della scarpa.
Al contrario dell’alluce valgo nell’alluce rigido il dito rimane in asse e ben allineato con il resto del piede.

DIAGNOSI


La diagnosi è basata in generale sulla clinica che come detto in precedenza è caratterizzata da dolore articolare , diminuzione del movimento e tumefazione ossea specie nella parte dorsale dell’articolazione.
L’esame strumentale più utile è la radiografia in due proiezioni in carico ; questa evidenzia la scomparsa della cartilagine articolare con avvicinamento delle superfici ossee  e la presenza degli osteofiti cioè dei caratteristici becchi ossei specie sulla parte dorsale dell’articolazione.
Altri esami complementari , come l’ecografia , o più complessi come la RMN o la TC , sono in genere superflui e poco utili per la diagnosi.

TRATTAMENTI NON CHIRURGICI


Sono finalizzati soprattutto a ridurre il dolore ed a migliorare la deambulazione.
I principali sono
- terapie farmacologiche analgesiche e/o antiinfiammatorie per via generale
- terapie fisiche strumentali con effetto antiinfiammatorio ; sono invece controindicati trattamenti di mobilizzazione manuali
- uso di calzature comode con suola poco flessibile ed eventualmente con suola convessa per facilitare la fase finale del passo ; in casi specifici uso di ortesi plantari personalizzate
- infiltrazioni articolari cortisoniche o con acido ialuronico.

TRATTAMENTO CHIRURGICO


Il trattamento chirurgico è in generale proposto in caso di scarso beneficio della terapia conservativa , in caso di rapida progressione o d’emblée in casi particolarmente gravi.
Esistono diverse tipologie di interventi che vengono utilizzati a seconda dello stadio evolutivo dell’artrosi e/o delle caratteristiche del paziente.
Alcuni di questi , in generale utilizzati in casi non troppo gravi con una articolarità ancora discretamente conservata , hanno la finalità di migliorare il movimento e di bloccare o rallentare il peggioramento dell’artrosi ; consistono nell’asportazione degli osteofiti (cheilectomia) e/o nell’uso di osteotomie che decomprimono l’articolazione.
In casi più avanzati con importante compromissione dell’articolazione si utilizzano interventi di bloccaggio definitivo dell’articolazione (artrodesi) , di asportazione di parte delle superfici articolari (artroplastiche) o nel posizionamento di protesi o spaziatori.
Cheilectomia
Si tratta dell’asportazione dei becchi ossei ed in generale in una pulizia chirurgica e mobilizzazione dell’articolazione ; è un intervento che in genere da solo produce risultati limitati in quanto non modifica sostanzialmente la meccanica dell’articolazione e non impedisce la progressione dell’artrosi ; determina invece buoni risultati sulla miglior calzabilità per la riduzione delle prominenze ossee.

Osteotomie di decompressione
Vengono in genere associate ad interventi di cheilectomia per avere un risultato più duraturo ; consistono in tagli ossei (osteotomie) che , come fratture artificiosamente prodotte , permettono di decomprimere o di riorientare le superfici  cartilaginee residue al fine di rallentare o bloccare la progressione dell’artrosi. In questi casi vengono in genere utilizzati mezzi di sintesi (viti , placche , fili,..) per fissare stabilmente l’osteotomia.

Artrodesi
Si tratta del bloccaggio chirurgico dell’articolazione che viene fissata in una posizione che permette un soddisfacente svolgimento del passo ; è un intervento che viene riservato ai casi più avanzati su articolazioni già rigide. Permette di avere buoni risultati sul dolore e risolve in maniera definitiva la patologia.
L’intervento consiste nella rimozione degli osteofiti e delle residue cartilagini articolari , nel posizionamento in posizione funzionale dei capi articolari e nella loro fissazione stabile con viti , placche o fili metallici.

Artroplastiche
L’intervento consiste nella asportazione di una parte dell’articolazione , in genere la base della prima falange , in modo da decomprimere l’articolazione e di ripristinare parte del movimento.

Protesi o spaziatori
In questo caso vengono asportate le due superfici articolari , metatarsale e falangea, e sostituite con protesi che vicariano l’articolazione ; queste protesi possono sostituire i due capi articolari  (protesi vere e proprie) , analogamente a quanto viene attuato su articolazioni maggiori come anca o ginocchio,  o funzionare come elementi di interposizione tra i due capi articolari (spaziatori). In ogni caso la finalità è quella di ripristinare un certo movimento articolare eliminando nel contempo il dolore.

PRESA IN CARICO E DECORSO POST-OPERATORIO


L’intervento è eseguito in genere in anestesia periferica con blocco dei tronchi nervosi o anestesia spinale ; in casi particolari in anestesia locoregionale o generale ; la decisione sul tipo di anestesia è di competenza dello specialista anestesista che deciderà la metodica più idonea per il singolo paziente.
La dimissione viene di solito effettuata il giorno successivo l’intervento ; in casi particolari l’intervento viene effettuato in regime di Day-Surgery.
Il carico è in genere concesso con calzatura post-operatoria.
Nel post-operatorio vengono effettuate medicazioni a cadenza programmata ; controlli radiografici vengono eseguiti per verificare la consolidazione di osteotomie e artrodesi.
In alcuni casi è previsto un trattamento fisioterapico e riabilitativo.
In caso di cheilectomia , osteotomie e artroplastiche verranno effettuati controlli periodici clinici e radiografici per monitorare nel tempo l’evoluzione dell’articolazione.
In caso di artrodesi una volta verificata la consolidazione il risultato può essere considerato stabile e la sorveglianza può essere limitata alle articolazioni adiacenti.
Una sorveglianza più attenta è invece necessaria per gli interventi che prevedono impiego di protesi o spaziatori , dispositivi che sono soggetti nel tempo a fenomeni di usura e di mobilizzazione.


COMPLICANZE


Ciascun gesto chirurgico , anche banale , non è mai privo di rischi ; anche se vengono messe in atto di abitudine tutte le precauzioni possibili per minimizzare il rischio chirurgico questo non potrà mai essere azzerato. Occorre pertanto nella decisione chirurgica , anche da parte del Paziente , valutare le possibili conseguenze negative dell’intervento a fronte dei miglioramenti attesi (“bilancio rischi-benefici). Conseguenze negative possono essere rappresentate da incompleta risoluzione del problema che ha condotto all’intervento , alla ricomparsa o al peggioramento dei disturbi , al sopravvenire di problemi diversi , spesso imprevedibili e gravi. Tali reazioni avverse possono essere dovute a complicanze dell’intervento ma talvolta ad eventi imprevisti ed imprevedibili dovuti a condizioni locali o problemi di salute generale ; ad esempio l’assunzione di alcuni tipi di farmaci , malattie sistemiche come il diabete o problemi reumatologici , alterazioni circolatorie , il fumo o l’assunzione di droghe , la scarsa collaborazione sono tutte situazioni che comportano un aumento del tasso di complicanze. Le complicanze possono essere distinte in generiche e specifiche ; ovviamente non è possibile elencare tutte le possibili complicanze anche perché alcune di esse incidono in maniera del tutto eccezionale.

COMPLICANZE GENERICHE

- infezioni   circa 4-5% dei casi  ; come prevenzione viene effettata una profilassi antibiotica preoperatoria ; in caso di infezione profonda è quasi sempre necessario un intervento di revisione con asportazione del materiale impiantato e bonifica del focolaio
-  tromboflebiti  circa 5% dei casi  ; al fine di ridurre il rischio viene effettuata una profilassi con eparina  a basso peso molecolare o altri farmaci che andrà protratta fino a normalizzazione del carico
-  problemi a carico della ferita chirurgica come ritardo di cicatrizzazione , deiescenza , cicatrice cheloidea,…
-  ematoma in sede di intervento; in questo caso può essere necessario un intervento di revisione e drenaggio
-  edema residuo ; normalmente un edema più o meno importante può risultare presente nei primi sei mesi e talvolta protrarsi anche successivamente e in rari casi non risolversi completamente ; richiede spesso un trattamento specifico farmacologico o fisioterapico
-  algodistrofia o m. di Sudek : si tratta di una sindrome dolorosa regionale scatenata dall’intervento che comporta alterazioni del microcircolo ; la durata può essere anche molto lunga di qualche mese e può lasciare come esito rigidità e/o alterazioni trofiche
-  lesioni dei nervi di vicinanza al sito chirurgico con correlata sintomatologia algoparestesica
-  complicanze relative all’anestesia
- complicanze di ordine generale 

COMPLICANZE SPECIFICHE

Nel caso di cheilectomia , osteotomie e artroplastiche
- progressione dell’artrosi con persistenza di limitazione articolare ; in rari casi peggioramento della rigidità articolare
- mancata fusione dell’osteotomia  specie in soggetti fumatori , vasculopatici , diabetici , ecc.
- malconsolidazione dell’osteotomia per dislocazioni secondarie specie in caso di scarsa qualità del tessuto osseo
- rottura , mobilizzazione o intolleranza ai mezzi di sintesi
- metatarsalgia in corrispondenza del I° metatarsale o dei raggi vicini per trasferimento di carico
- intrappolamento o sezione di tronchi nervosi con secondaria sintomatologia anestesica o parestesica
Nel caso di artrodesi
- mancata fusione dell’artrodesi specie in soggetti fumatori , vasculopatici , diabetici,..
- malconsolidazione dell’artrodesi con alterata posizione dell’alluce sul piano trasverso (varo-valgo) , sul piano sagittale (estensione- flessione) , sul piano frontale (malrotazioni)
- sovraccarico delle articolazioni adiacenti interfalangea e cuneometatarsea con dolore locale
- alterazioni da sovraccarico sui raggi vicini
- alterazioni della marcia per scarso adattamento alla nuova situazione meccanica
Nel caso di protesi o spaziatori
- rigidità dolorosa dell’articolazione
- mobilizzazione o rottura dell’impianto
- metatarsalgie di trasferimento o altre alterazioni da sovraccarico sui raggi laterali
Alcune di queste condizioni richiedono un trattamento chirurgico di ripresa.