NOVITA’ NELLA LETTERATURA SCIENTIFICA


Dal Journal of Foot and Ankle Surgery di Novembre ho selezionato un articolo che potrà risultare molto utile anche nella nostra pratica clinica quotidiana.

Acute Achilles Tendon Ruptures: Efficacy of Conservative and Surgical (Percutaneous, Open) Treatment – A Randomized, Controlled, Clinical Trial
Manent A, Lopez L, e coll. J Foot Ankle Surg 2019:58; 1229-1234


È un interessante studio pilota svolto a Barcellona tra il 2014 e il 2017 in cui si è paragonato il trattamento conservativo delle lesioni acute del tendine achilleo con il trattamento chirurgico mini-invasivo o a cielo aperto.
Il tutto con un sistema randomizzato che comporta un alto livello di EBM.
Si è trattato di lesioni acute trattate entro i 10 gg dalla rottura in pazienti tra i 18 e i 70 anni. Il livello di lesione era valutato ecograficamente tra i 2 e 8 cm dall’inserzione calcaneare; non era presente in anamnesi tendinopatia.
I 34 pazienti selezionati nei due ospedali dove è stato effettuato lo studio sono quindi stati indirizzati con un programma randomizzato verso uno dei tre possibili trattamenti:
1) Trattamento conservativo. Stivaletto gessato a 30° di flessione plantare per 10 gg con astensione dal carico e profilassi anti-tvp
2) Trattamento chirurgico mini-invasivo con tecnica di Ma e Griffith e successiva dimissione dopo 24 ore con tutela e terapia come nel I gruppo
3) Trattamento chirurgico “open” con incisione postero-mediale e sutura tipo Bunnel e successiva dimissione dopo 24 ore con le medesime indicazioni dei primi due gruppi
Il protocollo riabilitativo dopo il 10 giorno era comune per i tre gruppi.
10° giornata: rimozione tutela gessata (e punti di sutura nel gruppo 2 e 3); tutore walker con 4 rialzi sotto il tallone per un totale di 22° di plantarflessione; carico libero
18° giornata: Si rimuove il primo rialzo portando la flessione plantare a 16°; rimozione tutore di notte; inizio mobilizzazione passiva della caviglia
22° giornata: Rimozione del secondo rialzo (10° di plantarflessione), inizio esercizi di mobilizzazione attiva
26° e 30° giornata: rimozione due ultimi rialzi
40°giornata: abbandono del walker
Le valutazioni successive erano programmate per la 12°, 24° e infine 52° settimana quando veniva effettuata la visita finale comprendente un’ecografia (per valutare la struttura tendinea e il trofismo muscolare surale a 10 cm dalla tuberosità tibiale) e la valutazione mediante  scheda AOFAS, l’ ATRS (Achilles Tendon Total Rupture Score) e la Victorian Institute of Sport Assessment (VISA). Era poi valutato il dolore dopo sforzo (VAS da 0 a 10) e una scheda per il livello di soddisfazione del paziente. Infine, è stata valutata la capacità di mantenersi almeno 3 secondi in punta di piedi in appoggio monopodalico associata ad una valutazione dinamometrica della forza di flessione plantare.
Immagino sarete curiosi di veder i risultati: eccoli qua.
Abbiamo detto che erano 34 pazienti che sono stati così suddivisi:
1) Trattamento conservativo: 11 pz, (10 uomini e 1 donna),  età media 42, 9 sin e 2 dx
2) Trattamento mini-invasivo: 11 pz (10 uomini e 1 donna), età media 41, 10 sin e 1 dx
3) Trattamento open: 12 pz (11 uomini e 1 donna), età media 40,5, 8 sin e 4 dx
Prima riflessione: uomini in oltre il 90% dei casi (bisognerebbe inserire il calcetto negli sport molto pericolosi!). Seconda riflessione: 79% di lato sinistro: manca il dato relativo all’arto dominante, ma è comunque un dato interessante. 
In nessun caso c’è stata ri-rottura del tendine. Il dolore, indicato con un VAS > 2 era presente in 2 casi di trattamento chirurgico open e 2 casi di mini-invasivo. Il dolore era relativo a un indurimento della cicatrice chiurgica ed era anche responsabile dell’impossibilità di mantenersi in punta di piedi in appoggio monopodalico per più di 3 secondi.
Il ritorno allo sport praticato prima della lesione a un anno si è ottenuto nell’88.2% dei casi. In pratica solo 4 pazienti (1 nel gruppo 1, 2 nel gruppo 2 e 1 nel gruppo 3) non avevano ripreso la precedente attività sportiva.
La forza di flessione plantare, misurata rispetto al lato sano, era massimale nel gruppo 1, mentre era ridotta in 1 caso nel gruppo 2 e ben 2 nel gruppo 3 (presumibilmente su base antalgica).  Il trattamento conservativo pagava dazio nella circonferenza del polpaccio a 10 cm dalla tuberosità tibiale paragonata al contro laterale: -5 cm nel gruppo 1, - 3 nel gruppo 2  e -2 cm nel gruppo 3.
La soddisfazione del paziente era alta in tutti i gruppi e non sono state rilevate complicanze di rilievo se escludiamo un’iperalgesia nel territorio del nervo surale in 2 pazienti del gruppo 2. Il fenomeno era comunque risolto a 1 anno dal trattamento chirurgico.
Cosa ci dice in pratica questo lavoro? Al netto del limitato numero di casi, la rivalutazione del trattamento conservativo nelle lesioni acute del tendine achilleo è un dato di fatto. Già altri studi lo avevano sottolineato, ma probabilmente questo articolo mette in discussione la convinzione che solo il trattamento chirurgico restituisca  l’adeguata forza di flessione plantare al tricipite surale.  Il protocollo riabilitativo utilizzato è sicuramente “aggressivo” rispetto ai comuni standard utilizzati ma conferma i suoi ottimi risultati già evidenziati in letteratura. Viene solo riferito, a fronte dell’evitare i rischi correlati all’intervento chirurgico, come nelle prime settimane il livello di soddisfazione dei pazienti sia maggiore nei pazienti trattati chirurgicamente, ma che tale dato si inverte con il passare delle settimane.
E’ quindi da portare a casa il messaggio che la scelta del trattamento conservativo di una lesione acuta del tendine achilleo possa essere presa in svariate circostanze non solo in pazienti con comorbidità che controindicano un intervento, portando comunque ad ottimi risultati funzionali.

Carlo Montoli