INSTABILITA’ DI CAVIGLIA

La distorsione di caviglia è uno dei traumi più frequenti che possono accadere nel corso della vita quotidiana. In più dell’80% dei casi viene interessato il comparto esterno della caviglia (legamento peroneo-astragalico anteriore, posteriore e peroneo-calcaneare). Il trattamento conservativo in acuto risolve la gran parte dei traumi. Tuttavia in alcuni casi (fino al 20%) potrebbe svilupparsi una instabilità, specie a seguito di traumi ripetuti.

Anatomia

Il comparto legamentoso laterale della caviglia è costituito dal legamento peroneoastragalico anteriore, il peroneo astragalico posteriore ed il peroneo calcaneare. Il peroneo astragalico anteriore origina dalla faccia anteriore del perone distale alla linea articolare della caviglia e si inserisce nella faccia laterale dell’astragalo, distale alla superficie articolare. Il peroneo astragalico posteriore origina dalla faccetta posteriore del perone e si inserisce nella superficie postero-laterale dell’astragalo. Il peroneo-calcaneare origina dalla parte distale del perone e si dirige in direzione obliqua e posteriore fino alla parete laterale del calcagno. Questo legamento interessa sia l’articolazione tibio-tarsica che sotto-astragalica e gioca un importante ruolo anche nella stabilità di quest’ultima. Il peroneo astragalico anteriore è la struttura più frequentemente lesionata dopo una distorsione di caviglia ed è coinvolto in circa l’ 80% dei casi. Il peroneo-calcaneare è interessato in circa il 50-70% ed il peroneo-astragalico posteriore in meno del 10% dei casi.

Sintomi

L’esame obiettivo dei pazienti che presentano problemi di instabilità di caviglia dovrebbe sempre iniziare con una valutazione dell’allineamento del piede e della caviglia. Alcuni fattori, come un piede cavo-varo, possono predisporre i pazienti ad instabilità ricorrente. Allo stesso modo, si dovrebbe valutare la presenza di un’iperlassità articolare e legamentosa, che può essere un altro fattore predisponente.
Nell’esaminare la caviglia, è importante valutare il range di movimento e la forza, confrontandoli anche con il controlaterale non lesionato. I test clinici egualemente, come quello del cassetto anteriore, dovrebbero essere eseguiti confrontandone i risultati con il lato controlaterale. La presenza di un versamento articolare è spesso indicativa di un processo infiammatorio cronico e/o patologia intra-articolare. Bisogna anche prestare attenzione al fine di escludere patologie concomitanti (confondenti), come peroneo o Tendinopatia di Achille e fratture occulte del processo calcaneale anteriore, processo talare laterale o quinto base metatarsale.

Diagnosi

La valutazione clinica è imprescindibile per una corretta diagnosi.
Possono essere richieste delle RX in carico per valutare l’asse della caviglia e del piede, la presenza di eventuali deformità ossee ed il grado di degenerazione articolare.
La RMN è l’esame di preferenza per la valutazione di lesioni legamentose e permette diidentificare anche eventuali lesioni della cartilagine articolare.

Opzioni di trattamento

Trattamento non-chirurgico

Al fine di trattare l’instabilità cronica di caviglia, alleviare i sintomi e minimizzare i rischi di
ricorrenti distorsioni, si consiglia una combinazione dei seguenti trattamenti:

1. Terapia di rafforzamento dei muscoli attorno alla caviglia: questa terapia include esercizi per rinforzare i muscoli che evertono ed invertono la caviglia. In particolare occorre prestare attenzione a quelli che la evertono, incluso il peroneo lungo ed il peroneo breve, poiché permettono alla caviglia di resistere all’inversione.
2. Migliorare la propriocezione: si dovrebbe effettuare un trattamento mirato al miglioramento della propriocezione della caviglia. Esercizi che migliorano l’equilibrio, come stare in piedi su una sola gamba con gli occhi chiusi su una superficie piana e poi su una superficie morbida sempre mantenendo gli occhi chiusi, possono essere molto utili per migliorare la propriocezione.
3. Uso preventivo di tutori: nei pazienti che svolgono attività ad alto rischio, un uso preventivo di tutori tramite taping e bendaggi specifici si può rivelare utile.
   Con una combinazione di questi trattamenti, molti pazienti con instabilità di caviglia possono essere trattati in modo conservativo senza la necessità di sottoporsi ad interventi chirurgici.

Trattamento chirurgico

Alcuni pazienti non rispondono al trattamento conservativo e necessitano di intervento chirurgico.
Solitamente si ricorre all’intervento nei pazienti che hanno avute multiple distorsioni o episodi di instabilità che non possono essere controllati tramite cure preventive. Oltre a ciò a pazienti che, clinicamente o durante un’operazione, siano state diagnosticate patologie intra-articolari come lesioni osteocondrali di astragalo beneficeranno della stabilizzazione delle strutture laterali legamentose lesionate.
La tipologia di trattamento maggiormente usata per stabilizzare chirurgicamente la caviglia è la riparazione anatomica dei legamenti laterali (Intervento di Broström). Essa riguarda il legamento peroneo-astragalico anteriore ed il legamento peroneo-calcaneare che vengono riparati tramite sutura.
Un altro trattamento possibile è la ricostruzione dei tendini dei legamenti laterali con tecnica non-anatomica. Questa procedura rinforza i legamenti deteriorati ancorando il tendine
all’osso tramite trasposizioni o graft per aumentare il supporto in questa area.
In pazienti con piede cavo-varo e caviglia instabile può essere necessaria una osteotomia lateralizzante di calcagno per riallineare e stabilizzare il retropiede.
Questa procedura include il taglio dell’osso e il suo spostamento verso l’esterno (diverse tecniche descritte), che poi viene stabilizzato con fili o viti.